校内号:?Р容山中学学生身体健康状况调查表Р贵家长:Р您好! 为了您的孩子能平安地参与学校的各项活动,促进孩子的健康成长,请您亲笔填写《容山中学学生身体健康状况调查表》。如果您的孩子有特殊的健康问题,需要我们特别关注,请务必告知我们,以便学生在出现危险情况时,学校能采取相应的应急措施。我们会尊重个人隐私给予保密,请您放心填写并于高一新生注册当天上交。Р班 级Р姓名Р出生年月Р性 别Р籍贯Р是否申请Р住校Р民族Р爱 好Р住宅电话Р父 母 信 息Р姓 名Р工作单位或家庭Р职务Р移动电话Р其它联系方式Р身体健康状况Р病症名称Р填有或无Р病症名称Р填有或无Р其它疾病Р癫痫Р心脏病Р哮喘Р高血压Р癔病Р肺结核Р肝炎Р心理疾病Р既往病史Р简述Р药物Р过敏史Р您认为您孩子现在的身体状况如何:健康( )重大疾病( ) 重大伤害( )特殊疾病( ); 从事剧烈运动; (能或不能)参加军训;因身体状况不能参加军训的同学请于8月19日回校提交相关医生证明给班主任。Р以上关于本子女身体健康状况的信息均属真实,如有隐瞒,后果自负。Р家长(法定监护人)签名: Р 学生签名: Р 年月日
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