学生身体健康情况调查表尊敬的学生家长:您好!学校为了准确掌握学生的身体健康状况?,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生,现将调查表发给你们,希望认真配合,如实填写。谢谢合作!学校:?班级:?姓名:学生姓名:?出生年月家长姓名?联系方式家庭住址家族遗传病史?否□?是□?详述:既往重大疾病史(如心脏病、哮喘、癫痫等)?否□?是□?详述:既往外伤史?否□?是□?详述:既往手术史?否□?是□?详述:过敏史?否□?是□?详述:体质情况?良好□?较弱□?详述:能否正常参加体育课体能锻炼的课程?是□?否□?(给予体育老师的意见)参加竞技类剧烈体育活动(如运动会、体育各项赛事)能?□?不能□以上信息均为学生实际情况,已如实填写!(请照抄)家长签字:?学生签字:?班主任签字:填写日期:
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