理问题和护理效果。Р2.护理病历书写内容及要求Р1)危重患者护理记录:危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。Р护士应根据医嘱要求,观察患者病情变化并做好记录,日间至少1小时记录1次,夜间至少2小时记录1次。抢救患者应随时记录病情变化,未能及时记录,应在6小时内据实补记。Р护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等,出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等.Р出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。Р每日下班前均需做出入液量小结及病情小结,大夜班作总结。小结、总结前先划一横线,要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。Р病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两个字,第二行起顶格书写。Р死亡患者应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。Р出院患者应写出院小结。Р每次记录结束均需签全名。Р2)一般患者护理记录:一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。Р新入院患者记录入院时间,连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果等。Р病重、手术当日、病情发生变化、转入的患者,护士应根据医嘱要求随时做好记录。Р手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房时间、伤口、引流情况及注意事项,特殊检查连续记录2天,手术患者连续记录3天。
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