社区戒毒/社区康复人员登记表? * 为必填项填表日期: 年月日Р吸?毒?人?员?基?本?信?息姓名* 绰号/别名性别* 照???片?* Р 民族出生日期* 身高Р 身份证号* Р 文化程度* 口文盲口小学口初中口高中(含中专、绩效)?口大学(含大专) 口研究生(含)以上工作单位Р 户籍地派出所* 户籍地详址* Р 居住地派出所* 居住地详址* Р 就业情况* 口无业口企事业职工(含工人) 口娱乐场所从业口公务员口个体经营?口农民口在校生口演艺人员口其他Р滥用毒?品种类口海洛因口鸦片口大麻口吗啡口冰毒口冰毒片剂口咖啡因?口安钠咖口氯胺酮口安眠酮口杜冷丁口可卡因口罂粟壳口摇头丸?口其他苯丙胺类毒品口埃托啡口其他毒品……………………Р Р社区戒?毒信息执行地区* 执行单位* Р 报到日期* 结束日期结束的法律文书文号Р 戒毒期间是否才加药物维持治疗* 口是口否戒毒期间是否进入康复场所* 口是口否Р 结束原因口变更戒毒地点口劳动教养口严重违反戒毒协议后脱失口刑事处罚?口转强制隔离戒毒口刑事强制措施口期满接触口死亡Р 结束后的接收单位Р社区康?复信息执行地区* 执行单位* Р 报到日期* 结束日期结束的法律文书文号Р 戒毒期间是否才加药物维持治疗* 口是口否戒毒期间是进?入康复场所* 口是口否Р 结束原因口变更戒毒地点口劳动教养口严重违反戒毒协议后脱失口刑事处罚?口转强制隔离戒毒口刑事强制措施口期满接触口死亡Р 结束后的接收单位Р定期检测?信息检测单位* 检测人* 检测时间* Р 检测结果* 口阳性口阴性联系电话* Р戒毒地点?变更信息戒毒类型* 现执行戒毒的地区和单位* Р 移交日期* 戒毒接管地区?和单位* Р备注指纹编号:………………………… DNA编号:……………………………Р Р填表单位: 填表人*: 联系电话*: 审核人*:
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