陕西省医疗机构药品采购平台用户CA电子证书申请表单位全称组织机构代码E-mail联系人联系电话备注药品□医用耗材□申请单位审批人签名:核准单位审核人签名:申请单位加盖公章:核准单位加盖公章:申请时间:核准时间:申请单位联系人:核准单位联系人:申请单位联系电话:核准单位联系电话:注:本表作为证书纸质档案,陕西CA将依据《中华人民共和国电子签名法》的规定期限长期保存;作为证书制作的信息依据,务必请认真填写,核对准确,并签名、加盖单位公章,以示负责,涂改无效。县级结算中心、市(县)“三统一”办公室组织机构代码没有的可以不填。申请单位印模:
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