批准文号:()卫医销字()第()号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称:(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)法定代表人签字:(主要负责人)签字:申请日期:年月日湖北省卫生厅制(一)主要事项登记名称地址所有制形式登记号(原医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□开户银行开户银行帐户医疗机构申请注销登记理由法定代表人(负责人)签字:年月日上级主管部门意见年月日(二)提交文件、证件及上级主管部门意见办理注销登记提交文件证件医疗机构送交许可证副本公章情况登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模:送件人签字:收件人签字:年月日备注(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见签字:年月日审查人员意见签字:年月日主审人意见签字:年月日局长核批签字:年月日(四)归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人:,销毁日期:年月日备注
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