医师资格信息补录申请表Р姓名Р性别Р(近6月免冠2吋彩色证件照)Р各市卫计委(局)确认本人照片Р出生日期Р民族Р毕业学校Р学历及Р专业Р身份证号码Р联系电话Р申请人签字Р申请时间Р取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间Р执业机构Р原医师资格级别: □执业医师□执业助理医师Р原医师资格类别: □临床□中医(含民族医、中西医结合医)Р□口腔□公共卫生Р医师资格证书编码:Р所在地地市级卫生行政部门意见Р审核人:Р公章Р年月日Р省级卫生行政部门意见Р审核人:Р公章Р年月日Р备注:Р注:《医师资格信息补录申请表》原件两份,《医师资格证书》原件、复印件各一份,身份证复印件一份。
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