医师资格(认定)信息修改申请审核表姓名性别(身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照)出生日期毕业学校专业学历身份证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间以上为修改前医师资格信息!申请修改内容姓名□性别□出生日期□身份证号□毕业学校□学历□修改为修改原因医师相关信息发生变化□填写医师资格证书时发生错误□录入医师资格信息时发生错误□修改原因具体说明单位初审意见负责人:公章年月日所在县(市、区)卫生行政管理部门审核意见:负责人:公章年月日设区市卫生行政管理部门(或省级主管部门)审核意见:负责人:公章年月日注:1.“□”内不能为空,“是”打“√”,“非”打“×”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改。医师资格(认定)证书遗失补发申请审核表姓名性别(身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照)出生日期年月日民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格信息医师资格级别:□执业医师□执业助理医师医师资格类别:□临床□中医□口腔□公共卫生医师资格专业:医师资格证书编码:遗失原因:申请人签名:年月日单位初审意见负责人:公章年月日所在县(市、区)卫生行政管理部门审核意见:负责人:公章年月日设区市卫生行政管理部门(或省级主管部门)审核意见:负责人:公章年月日备注:注:1.“□”内不能为空,“是”打“√”,“非”打“×”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改。
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