医师资格(认定)信息修改申请审核表Р姓名Р性别Р(身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照)Р出生日期Р毕业学校Р专业Р学历Р身份证号Р医师资格证书编码Р取得医师资格证书时间Р以上为修改前医师资格信息!Р申请修改内容Р姓名□性别□出生日期□身份证号□Р毕业学校□学历□Р修改为Р修改原因Р医师相关信息发生变化□填写医师资格证书时发生错误□Р录入医师资格信息时发生错误□Р修改原因Р具体说明Р单位初审意见Р负责人: Р公章Р年月日Р所在县(市、区)卫生行政管理部门审核意见:Р负责人:Р公章Р年月日Р设区市卫生行政管理部门(或省级主管部门)审核意见:Р负责人: Р公章Р 年月日Р注:1.“□”内不能为空,“是”打“√”,“非”打“×”。Р2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改。
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