医师资格认定申请审核表(河南)

申请编号:Р医师资格认定申请审核表Р Р姓名: Р申请级别: Р申请类别: Р Р执业机构(单位)名称: 河南省新乡市Р Р填表时间: 年月日Р中华人民共和国卫生部监制Р填表说明Р 1、本表供现有医师申请资格认定使用。表1-4由申请人填写,表5-7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。Р 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。Р 3、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。Р 4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。Р 5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。Р 在既往工作中,已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的,可以申请相应的医师资格类别。Р 6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。Р 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。Р 8、学习简历应从小学填起。Р 9、如填写内容较多,可另加附页。Р基本情况Р姓名Р性别Р民族Р(照片)Р出生Р年月Р籍贯Р出生Р地点Р参加工Р作时间Р现从事Р主要职业Р学历Р学位Р身份证号码Р执业机构(单位)名称Р登记号(机构代码)Р通讯地址Р邮政编码Р联系电话Р传真Р现任专业技术职务及Р任职时间、聘任单位Р现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关Р何时何地受何种处分Р本人档案存放单位、地址Р及邮政编码Р学习简历Р起止Р年月Р学校及系、专业Р肄Р毕业Р结Р学历Р学位Р证明人Р Р工作经历Р起止年月Р单位Р技术Р职务Р从事何专业Р技术工作Р证明人Р本人专业技术工作述评Р本人签字: 年月日Р执业机构(单位)意见Р级别:Р类别:Р负责人: 印章Р年月日Р上级主管部门意见Р级别:Р类别:Р负责人: 印章Р 年月日Р县级卫生行政部门初审意见Р级别:Р类别:Р负责人: 印章Р年月日Р地、设区的市级卫生行政部门审核意见Р级别:Р类别:Р负责人: 印章Р 年月日