《爆破作业单位许可证》(非营业性)申请表Р单位名称Р单位地址Р作业地点Р负责人Р法定代表人Р技术负责人Р治安保卫负责人Р姓名Р公民身份号码Р联系电话Р注册资金Р万元Р银行账户Р证照种类Р编号Р有效期至Р采矿许可证Р安全生产许可证Р煤炭生产许可证Р工商营业执照Р……Р……Р……Р爆破作业人员Р种类Р姓名Р许可证编号Р公民身份号码Р爆破Р工程Р技术Р人员Р……Р……Р……Р爆Р破Р员Р……Р……Р……Р安Р全Р员Р……Р……Р……Р保Р管Р员Р……Р……Р……Р库区Р四邻Р方位Р被保护对象Р核定安全距离(m)Р安全Р距离Р仓库编号Р储存品种Р核定储存量Р1Р2Р……Р……Р……Р企业法定代表人声明Р我对申报的所有材料的真实性负责,保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。Р法定代表人签名: (申请单位印章)Р 年月日Р设区的市级公安机关审批Р意见Р经办人签名:Р审批人签名:Р(签发机关印章)Р 年月日Р备注Р说明:申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
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