陈清王,苏珠,祝燕飞(浙江省舟山市中医骨伤联合医院(浙江舟山316000))Р第2篇:分析中医骨科护理记录的缺陷原因及干预对策Р中医护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间釆取中西医护理措施的护理过程的客观记录,是反映一系列护理活动的真实性,通过记录它不仅是衡量护理质量,提供诊疗的依据,同时也是一个重要的法律依据,特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台,对护理记录的书写提出了更高的要求。如何才能客观、真实、及时、准确地通过护理记录反映患者在住院接受治疗、护理的全貌,将护理记录作为有力的法律依据,有效地保护患者及医务人员的合法权益,是每个护理工必须认真思考的问题。为了提高护理记录书写质量,减少因护理记录缺陷引起的医疗纠纷,通过总结分析我院骨科2009年1月至2010年12月出院病历1283份,对不合格的307份护理记录中存在的问题进行归类、整理、分析,并提出防范对策,现报道如下。Р1临床资料Р抽查我院2009年1月至2010年12月骨科出院病历护理记录按卫生部关于《病历书写基本规范》的通知和卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》为标准、进行质量评价、其中不合格的护理记录307份、占23.93%。Р2缺陷原因分析Р2.1对中医护理记录认识不足Р中医护理首先要通过望、闻、问、切四诊,获得临床有关资料、并对有关资料进行归纳,分析,整理进行记录。现由于护理资源相对不足,在中医医院工作的护士大多数是西医专业的护士,对中医理论知识缺乏,对中医护理认识不足。Р2.2对中医护理知识掌握肤浅Р由于我院的护理人员90%是西医护士,对中医基础理论知识,中医辨证知识掌握甚少,从思想上没有认识到中医护理也要依据四诊八纲、节气变化及个体差异来进行辨证施护,有的只是生搬硬套一系列中医词句,结果有的措施并不符合患者病情,从而影响了护理效果。Р2.3记录缺乏中医辨证施护内容
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