新建项目□; 2、现有项目□; Р3、改、扩建项目□Р环评审批部门、文号、时间Р环评验收部门、文号、时间Р突发环境事件预案制定Р(填写是否已制定并报环保部门备案)Р新鲜用水量(万吨/年)Р能源消耗量Р(万吨标煤/年)Р二、污染物排放情况(申请单位填写)Р废水排放量(万吨/年)Р废气排放量(万标立方米/年)Р排污口情况Р编号(名称)Р位置Р排放Р方式Р排放Р去向Р是否安装自动监控设施Р是否与环保部门联网Р在线监测Р污染物种类Р是否规范Р主要污染物排放情况Р(填写排放现状:浓度、总量等)Р主要生产工艺Р(可附页)Р水污染物处理方式(处理工艺、处理能力)Р(可附页)Р气污染物处理方式(处理工艺、处理能力)Р(可附页)Р其他Р三、申请单位提交的相关材料(申请单位填写)Р名称Р是否已提交Р备注Р1.工商营业执照Р2.组织机构代码证Р3.建设项目环境影响评价批复意见Р4. 建设项目竣工环境保护验收合格材料Р5. 建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告(因试生产申请的提供)Р6. 规范设置的排污口照片Р7.污染物排放总量控制指标交易凭证(通过交易获得的提供)Р8.其他Р备注:1.以上材料各提供1份,可提供复印件或扫描件,原件备核。Р 2.申请单位提交其他材料可填报第8项中。Р四、申请单位申明:Р本单位填报内容和提交的材料客观真实,并承担相应法律责任。Р 申请单位(盖章)Р 年月日Р五、发证单位审批意见(环保部门填写)Р许可证编号Р□□□□□□-□□□□-□□□□□□Р有效期限Р年月日至年月日Р水污染物排放的执行标准Р气污染物排放的执行标准Р排放主要污染物种类Р排放浓度限值Р年排放总量控制指标Р废水Р/Р废气Р/Р化学需氧量Р二氧化硫Р烟尘Р……Р……Р……Р以上由经办部门填写。Р经办部门意见Р经办人: 部门负责人: 年月日Р相关部门审核意见Р单位领导审签Р Р签发(公章):Р 年月日
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