江西省排放水污染物许可证申请表

经济性质发照机关排污单位负责人联系电话职工人数总投资(万元)其中环保投资(万元)监测时间申领许可证种类□正式□临时年正常生产天数建设面积(平方米)废水受纳水体名称所在水环境功能区废水排放口位置主要产品及产量主要及有毒有害原辅料及用量生产规模现有主要生产设施主要水污染治理设施名称处理能力(吨/日)建成或投入使用时间投资额(万元)废水排污单位申请排放量环保部门核准排放量排放口1废水种类编号排放方式年排放量(万吨)日排放量(吨)最高允许年排水量(万吨)最高允许日排水量(吨)最低允许水重复利用率其中主要污染物名称代码年排放量(吨)日均排放量(千克)排放浓度(毫克/升)名称最高允许年排放量(吨)最高允许日排放量(千克)最高允许排放浓度(毫克/升)排放口2废水种类编号排放方式年排放量(万吨)日排放量(吨)最高允许年排水量(万吨)最高允许日排水量(吨)最低允许水重复利用率其中主要污染物名称代码年排放量(吨)日均排放量(千克)排放浓度(毫克/升)名称最高允许年排放量(吨)最高允许日排放量(千克)最高允许排放浓度(毫克/升)注:排放量超过2个可复印本表提交材料清单:□申请报告;□江西省排放水污染物许可证申请表;□经县级以上环保部门核定的排污申报登记材料(新建项目除外);□经县级以上环保部门核定分配的污染物排放总量控制和削减指标证明材料;□近1年内法定资质的环保部门环境监测机构出具的监测报告(仅限于原有排污项目的单位);□排污单位的排污自测台帐(限工业企业);□具有新、改、扩建项目的排污者的新、改、扩建项目的环境影响评价报告书(表)及其审批文件复印件,或环保设施竣工验收监测报告和环保设施竣工验收文件复印件;□排污者原排污许可证(仅限于原有排污许可证单位);□其他证明材料。需要说明的问题:环保部门审批意见:经办人:审核人:审定人:年月日本表一式三份,由申请单位如实填写,两份交省环保厅,一份自存。