写“无”或“/”)申请类别:排污许可证□临时排污许可证□申请单位基本情况(申请单位填写)单位名称(公章)组织机构代码证号营业执照注册号行业代码名称单位地址邮政编码中心位置经、纬度法定代表人、联系电话环保联系人、联系电话项目类型1、新建项目□;2、现有项目□;3、改、扩建项目□环评审批部门、文号、时间环评验收部门、文号、时间突发环境事件预案制定新鲜用水量(万吨/年)能源消耗量(万吨标煤/年)二、污染物排放情况(申请单位填写)废水排放量(万吨/年)废气排放量(万标立方米/年)排污口情况编号(名称)位置排放方式排放去向是否安装自动监控设施是否与环保部门联网在线监测污染物种类是否规范主要污染物排放情况(填写排放现状:浓度、总量等)主要生产工艺(可附页)水污染物处理方式(处理工艺、处理能力)(可附页)大气污染物处理方式(处理工艺、处理能力)(可附页)其他三、申请单位提交的材料(申请单位填写)名称是否已提交备注1、工商营业执照2、组织机构代码证3、建设项目环境影响评价批复意见4、建设项目竣工环境保护验收合格材料5、建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告(因试生产申请的提供)6、规范设置的排污口照片7、污染物排放总量控制指标交易凭证(通过交易获得的提供)8、其他备注:1、以上材料各提供1份,可提供复印件或扫描件,原件备核。2、申请单位提交其他材料可填报第8项中。四、申请单位申明:本单位填报内容和提交的材料客观真实,并承担相应法律责任。申请单位(盖章)年月日五、发证单位审批意见(环保部门填写)许可证编号□□□□□□-□□□□-□□□□□□有效期限年月日至年月日水污染物排放的执行标准气污染物排放的执行标准排放主要污染物种类排放浓度限值年排放总量控制指标废水/废气/化学需氧量二氧化硫烟尘以上由经办部门填写经办部门意见经办人:部门负责人:年月日相关部门审核意见单位领导签审签发(公章):年月日
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