医师资格考试合格考生医师联网注册及考核管理Р系统数据库信息补录(修改)办理申请审核表Р姓名Р性别Р出生日期Р(近6月免冠Р小2寸彩色Р证件照)Р毕业学校Р学历Р身份证号Р现执业机构Р医师资格证书编码Р考试考点名称Р取得资格时间Р医师资格类别Р医师资格级别Р申请修改内容Р姓名□性别□出生日期□身份证号□Р学历□专业□毕业学校□证书编码□Р原信息: Р修改为: Р申请人签字:Р执业机构意见:Р经审核,情况属实,同意修改。Р盖章Р经办人签字: 年月日Р考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见:Р经审核,符合规定,同意修改。Р Р盖章Р经办人签字: 年月日Р省级卫生行政管理部门审核意见:Р经审核,符合规定,同意修改。Р盖章Р负责人签字: 年月日Р注:1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改。申请人照片需加盖其执业机构公章。2.本表适用于医师资格证书无误,医师联网注册及考核管理系统数据库中无信息或信息与医师资格证书信息不符、需修改医师联网注册及考核管理系统数据库信息人员。3.申请时须提交下列材料:①本表原件一式三份(如为区直考点人员则不需报市级卫生行政部门审核);②《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份;③《医师资格证书》原件及复印件一式二份;④身份证原件及复印件Р一式二份;⑤修改信息的还要按指南提供相关材料。
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