家庭年支出情况(单位:元/年)Р生活支出: Р教育支出: Р病患支出: Р赡养及其他支出: Р家庭负债情况Р因,当前负债万元Р家庭经济困难情况类别选择Р(说明:对符合的项目进行勾选,若有其他情况则简要说明)Р□1. 建档立卡家庭经济困难学生;Р□2. 孤儿;Р□3. 低保家庭学生;Р□4. 特困救助供养家庭学生;Р□5. 五保户家庭学生;Р□6. 残疾人子女或本人残疾;Р□7. 烈士子女或优抚对象;Р□8. 家庭遭遇重大自然灾害或突发事件;Р□9. 家庭经济困难的单亲家庭学生;Р□10. 家庭核心成员重病;Р□11 家庭成员众多,收入低下;Р□12. 其他困难情况: 。Р家庭经济困难情况详细说明Р(说明:对应上栏选择的项目,进行详细说明)Р家庭每月可提供费用Р除学费、住宿费外,家庭预计每月可给学生提供生活费等费用共元。Р学生获得校外资助情况Р填写说明;只填写获得的校外资助情况,新生指入学前获得的各类资助情况(不含高中阶段获得资助)Р获得资助时间Р资助项目名称Р资助方(组织或个人)Р资助总年限Р年资助金额Р诚信承诺Р 本人承诺:本人自愿填写家庭经济困难相关信息,承诺所填写信息完全属实;本人自愿接受监督,同意接受学校、地方政府关于家庭经济状况的入户调查。如有虚假信息,则退还因此受到的无偿资助,接受校规校纪相应处理。Р 学生本人签字: 学生家长或监护人签字: 年月日Р审查意见Р家庭所在地乡镇(街道)民政部门或村(居)委会或原就读高中确认盖章Р经办人(签字): 联系电话: 单位(盖章):Р备注:1.本表正反面打印,一式两份,请用黑色钢笔或签字笔填写此表,不得涂改,否则无效; Р2.请如实填写,尽量详实。民政部门无专用公章,可由政府代章,盖章时任选其一的部门审核盖章即可;Р3.本表作为家庭经济困难情况认定的重要依据,在申请办理绿色通道、家庭经济困难学生认定、国家助学贷款等过程中使用。
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