,包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。Р检查检验记录:分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。Р知情告知信息:指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属,或需要患者(或患者亲属)签署的各种知情同意书,包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危(重)通知书等。Р(2)住院病历记录Р主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本内容。其中包括的子记录分别为:Р住院志:包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。Р住院病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。Р住院医嘱:分为长期医嘱和临时医嘱。Р住院治疗处置记录:包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录,住院与门诊相同;助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。Р住院护理记录:包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录,住院与门诊相同;护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。Р检查检验记录和知情告知信息,住院与门诊相同。Р(3)健康体检记录Р指医疗机构开展的,以健康监测、预防保健为主要目的(非因病就诊)的一般常规健康体检记录。Р3、转诊记录Р指医疗机构之间进行患者转诊(转入或转出)的主要工作记录。Р4、法定医学证明及报告
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