Р潍坊市劳动能力鉴定委员会:Р我单位职工……,性别…,身份证号码………,因患………于……年…月…日至……年…月…日在………住院治疗,完全丧失劳动能力,特申请病退劳动能力鉴定。Р单位:(盖章)Р年月日Р 病退劳动能力鉴定个人申请(样本)Р潍坊市劳动能力鉴定委员会:Р我叫……,性别…,身份证号码………,因患………于……年…月…日至……年…月…日在………住院治疗,完全丧失劳动能力,特申请病退劳动能力鉴定。Р姓名:Р年月日Р潍坊市职工Р因病或非因工伤残劳动能力鉴定申报表Р申报单位(章): 编号:Р姓名Р性别Р出生年月Р近期(一年Р内)一寸免Р冠照片Р公民身份证号码Р养老保险类别Р(请在对应口内打√)Р口l.企业养老保险口2.机关事业养老保险Р申请鉴定类型Р(请在对应口内打√)Р口1.因病或非因工伤残劳动能力鉴定口2.因病或非因工死亡职工供养亲属劳动能力鉴定Р口3.工亡职工供养亲属劳动能力鉴定口4.其他Р申请鉴定病种Р住院病历医保联网情况Р(请在对应的□内打√)Р口已联网口未联网(未联网原因:口1.参加医疗保险前Р口2.欠缴医疗保险费期间口3.外伤口4.其他)Р医疗卫生Р专家组Р鉴定意见Р根据原劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》条,确定该同志伤残失能程度为丧失劳动能力。Р专家签字: 、、。Р劳动能力Р鉴定委员Р会意见Р经审核:Р(章)Р年月日Р注:本表一式一份,由市劳动能力鉴定委员会办公室留存。Р医Р学Р查Р体Р记Р录Р及Р诊Р断Р意Р见Р查体医院(章)Р查体医师签字: 年月日Р授权书Р 医院:Р根据有关法律规定,本人自愿授权潍坊市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员到你院查阅我的以下病历原件:Р病案号Р住院时间: 年月日至年月日Р病案号Р住院时间: 年月日至年月日Р病案号Р住院时间: 年月日至年月日Р授权人(签名)Р 公民身份证号码:Р Р 年月日
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