医疗器械经营企业跨辖区设置库房备案表Р备案编号:Р企业名称Р营业执照注册号Р组织机构代码Р经营许可证编号/备案凭证编号Р住所Р邮编Р经营范围Р人员情况Р姓名Р身份证号Р联系电话Р传真Р质量负责人Р库房负责人Р库房地址Р库房情况Р库房建筑面积: ㎡Р常温库㎡,恒温库㎡,冷藏库 m³,冷冻库 m³Р能否实现库房进、出、存信息两地间实时传输功能□能□否Р能否实现库房温湿度在线监测、及时控制功能□能□否Р本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。Р法定代表人(签字) (企业盖章)Р 年月日Р备案部门(公章):Р 备案日期: 年月日Р填表说明:1.跨辖区设置库房的医疗器械经营企业应当于提出申请前向库房所在地区县食品药品监督管理局或直属分局备案,携带此备案表及与库房相关的资料,如库房使用权证明、库区平面图及功能区分布说明、仓储设施设备及温湿度控制系统介绍、计算机管理系统介绍、库管人员介绍等。Р2.本表按照实际内容填写,不可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所等按照营业执照内容填写;许可证编号/备案凭证编号、经营范围按照许可证/备案凭证内容填写;组织机构代码按照组织机构代码证内容填写,非法人企业应当填写法人企业的组织机构代码。Р3.本表一式三份,经备案部门盖章后,企业住所地、库房备案地食品药品监督管理局及经营企业各一份。
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