_________ 电话___________________Р家长姓名________________ 电话_______________ 家长休息日_________Р工作单位名称_______________________________________________Р二、发病情况Р发病日期________年_____月_____日Р初诊日期______年_____月_____日初诊医院_____________________________Р确诊日期______年_____月_____日确诊医院_____________________________Р传报日期______年_____月_____日传报医院___________________________ Р住院日期______年_____月_____日所住医院____________________________Р出院日期______年_____月_____日Р结果:痊愈□死亡□后遗症□Р三、临床表现Р发热□咽痛□扁桃体红肿□呕吐□腹泻□关节痛□尿频□尿急□下肢浮肿□Р四、体征Р口周皮肤苍白圈□草莓舌□全身弥漫性鲜红色皮疹□脱屑□Р五、实验室检查:Р血常规:白细胞总数______ 中性____% 淋巴_____% Р鼻咽部分泌物细菌培养:检□未检□Р结果:阳性□阴性□菌群____________Р转白试验:阳性□阴性□Р六、流行病学调查Р发病地点近期是否有同类病人:有□无□不详□Р病前一周内与猩红热病人接触过:是□否□Р接触方式:同住□陪护□同校□同班级□其它□Р接触传染源名单Р姓名Р性别Р年龄Р与患者关系Р发病情况Р备注Р住宅类型卫生状况:整洁□一般□较差□Р七、疫点处理Р疫点处理日期: ________年_____月_____日调查处理者__________________Р主要采取疫点处理措施:
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