以上人群实施首诊测血压制度;(6分)Р抽查10人,少1人扣1分,扣完为止;Р调查、摸底和登记高血压、糖尿病病例,并建立档案,完成任务分解数的100%以上;(10分)Р未开展不得分,项目不全扣1分,完成率每低5%扣1分;Р65岁及以上确诊的高血压病人管理,完成任务分解数的100%;(10分)Р完成率每降低5%扣1分,扣完为止;Р每年至少随访6次,询问病情、监测血压、观察指导用药和饮食,进行针对性的健康教育,每半年进行1次眼底、尿常规和心电图检查,将随访检查结果和治疗干预措施记录到随访表;(15分)Р抽查10份,记录不全或次数不够扣1分,扣完为止;Р半年和全年汇总统计、分析和评价高血压管理和控制情况;(6分)Р未开展评价扣全分,缺1次扣0.5分,评价不科学扣0.5分,扣完为止;Р65岁及以上确诊的糖尿病病人管理,完成任务分解数的100%;(10分)Р完成率每降低5%扣1分,扣完为止;Р每年至少随访6次,询问病情、监测血糖、观察指导用药和饮食,进行针对性的健康教育,每半年进行1次眼底、尿常规和心电图检查,将随访检查结果和治疗干预措施记录到随访表;(15分)Р抽查10份,记录不全或次数不够扣1分,扣完为止;Р半年和全年汇总统计、分析和评价糖尿病管理和控制情况;(6分)Р未开展评价扣全分,缺1次扣0.5分,评价不科学扣0.5分,扣完为止;Р其他慢性病管理(脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺等);(6分)Р未开展不得分,管理4种及以上病人得10分;Р利用宣传栏、墙报,设立咨询台等形式开展高血压、糖尿病防治知识宣传,每年至少4次;(6分)Р利用高血压日和糖尿病日开展健康咨询活动至少2次,做到有计划、资料、图片、总结等,少1次扣2分,缺1项扣0.2分,资料未装订成册,归档扣2分;Р重性Р精神Р疾病Р制定辖区内重性精神病患者管理项目工作计划,及时进行工作总结;(20分)Р无计划扣15分、无总结扣5分;
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