河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

于2次扣0。5分。Р上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。Р穿刺操作记录Р2分Р要求进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等各项操作的记录,须于穿刺操作后12小时内书写完成。Р记录内容包括穿括穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称,患者穿刺时的体位和注意事项,穿刺部位及定位依据,消毒的方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺近真的方向和深度,抽取的标本量、外观性状和送检项目,推出穿刺针后的处理,穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者Р未在规定时间内完成扣1分。Р缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。Р记录内容不完整扣0.5分。Р无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。Р和指导医师签名并注明职称。Р河南省二、三级综合医院病历质量考评细则Р评价项目Р分值Р评价要点Р判定方法Р得分Р病程记录Р (45分)Р交(接)班记录Р1分Р 患者经治医师发生变更时,由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。Р交班记录:原经治医师在交班之前书写的记录。Р第一行左顶格记录交班日期和时间,居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断,交班注意事项,最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。Р接班记录:由接班医师于接班后书写的记录。Р第一行左顶格记录接班日期和时间,居中标明接班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断,接班诊疗计划,最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录须于接班后24小时内完成。Р未在规定的时间内完成交(接)班记录扣0.5分。Р交(接)班记录有缺陷扣0.5分。Р无医师签名扣0.5分。