Р4、企业经济类型:Р5、企业详细地址: Р联系电话: 传真电话: E-mail: Р6、企业成立时间: 年月日Р注册地址:Р所有制性质:Р执照情况:Р经营范围:Р7、事故起止时间: 年月日时分至年月日时分Р8、事故发生地点:Р9、事故发生时气象及自然灾害情况:Р气温: ℃其他(晴、阴…)Р10、事故归属:Р11、安全周期是否中断: 是( ) 否( )Р12、事故等级(事故性质): Р13、事故类别:Р14、本次事故经济损失情况(包括直接经济损失和间接经济损失):Р15、事故经过(包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果及影响和处理情况等):Р16、事故报告、抢救和搜救情况:Р17、事故原因分析(包括直接原因、间接原因、扩大原因):Р18、事故暴露问题:Р19、对事故的责任分析和对责任人的处理意见(包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议):Р事故责任者(包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者):Р20、预防事故重复发生的措施,执行措施的负责人、完成期限,以及执行情况的检查人(还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议,以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议):Р21、调查组成员情况:Р姓名Р性别Р职务Р职称Р所在工作单位Р联系电话Р事故调查中Р担任职务Р签名Р22、附清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等):Р 事故单位负责人:Р填报人:Р报出日期: 年月日
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