、总分<4分后,每周评估一次。危重患者均须跌倒、坠床风险评估,且班班评估。评分≥4分者为跌倒、坠床高危患者,护士长审核后报护理部。Р6.患者导管滑脱风险评估报告制度,Ⅰ度评分<8分,有发生导管滑脱的可能;Ⅱ度评分8-12分,容易发生导管滑脱;Ⅲ度评分>12分,随时会发生导管滑脱。评分8—12分每周评估一次,评分>12分,每3天评估一次,直至拔管或出院(死亡)。Р简答题(55分)Р(一)压疮风险评估内容(10分)Р答:1.感觉:对压迫有关的不适感受能力.2.潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度.3.活动:身体活动程度.4.活动能力改变和控制体位的能力.Р营养:通常摄食状况6.摩擦力和剪切力.Р(二)有发生压疮风险,应采取哪些护理措施?(12分)Р答:1、翻身床 2、加强营养 3、保持床单位清洁干燥 4、q2h翻身,平托肢体、保护皮肤 5、水垫 6、换药Р(三)住院患者跌倒、坠床风险评估内容(13分)Р答:1.最近一年曾有不明原因跌倒/坠床.2.年龄≥65岁≤6岁Р3.视力障碍4.意识障碍:意识丧失,癫痫史,意识混乱,无方向感Р5.住院中无家人或其他人员陪伴6.服用影响意识或活动的药物:(散瞳剂、镇静安眠剂、降压药利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、泻药)Р7.头晕、眩晕、体位性低血压8.体能虚弱9.活动障碍、肢体偏瘫Р(四)住院患者有跌倒、坠床风险,应建立防范措施?(10分)Р答:1、给予床头警示告知 2、加床栏 3、保持地面干燥,房间无障碍物 4、留陪客1人,入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护 5、穿防滑鞋 6、告知特殊用药注意事项 7、病区照明光线适宜Р(五)患者导管滑脱风险,应建立预防措施?(10分)Р答:1.妥善固定导管 2、管道标识清楚 3、悬挂防滑脱警示牌 4、躁Р动患者适当给予约束5、严格床头交接,做好护理记录 6、患者健康Р教育到位 7、指导离床活动或外出检查时正确处置导管。
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