南充特殊药品实名制申请认定批复表第一页

( )Р本人现居住: 省市县(市区) Р 乡镇村或街道楼幢门牌号Р认定机构意见Р疾病诊断医院:Р Р首次确诊时间:Р Р疾病诊断证明书诊断病种:Р Р本次通过认定的病种:Р Р出具检查检测报告机构:Р Р符合认定标准的相关检查检测指标、报告情况Р Р建议治疗方案Р药品名称Р(通用名)Р药品单次用药剂量、频次、给药途径(例:10mg,每日一次,口服)Р一个治疗周期所需天数(天)Р拟治几个周期(不超过规定周期,跨年的分年填表)Р治疗起止时间Р Р Р Р Р起: 年月Р止: 年月Р总天数:Р认定科室:Р认定医师签字: 时间:Р认定医疗机构(盖章):Р南充市特殊药品实名制申请认定批复表(第二页)Р治疗机构意见Р治疗方案Р药品名称Р(通用名)Р药品单次用药剂量、频次、给药途径(例:10mg,每日一次,口服)Р一个治疗周期所需天数(天)Р拟治几个周期(不超过规定周期,跨年的分年填表)Р治疗起止时间Р Р Р Р Р起: 年月Р止: 年月Р治疗周期总天数:Р出具治疗方案的科室:Р Р责任医师签字: 时间:Р医疗机构(盖章):Р患者(或代办人)签字:Р Р申请时间:Р 年月日Р代办人与患者关系:Р Р代办人身份证号码:Р Р医保批复方案Р当年是否享受医保待遇Р Р批复起止时间(不超过当年12月):Р起: 年月Р批复Р 文号:Р年Р医保局(盖章):Р止: 年月Р号Р选择供药机构:Р选择治疗Р机构:Р“20种药品”批复Р方案Р“7种药品”批复方案Р备注:1.本表一式四份,需双面打印,医保局、治疗机构、供药机构、参保人员各一份;Р2.通过病种认定的参保人员,应及时到治疗机构申请治疗,认定后超过6个月未进行治疗或中断治疗达6个月以上的,均应重新认定;Р3.治疗周期(天)参照不超过《四川省基本医疗保险36种国家谈判药品单行支付药品病种及用药认定标准》中每个药品的治疗评估周期,且不超过一个治疗年度。