甘肃省医师资格证书纠错申请审核表Р姓名Р性别Р出生年月Р民族Р学历Р学位Р毕业学校Р现所在单位Р《医师资格证书》编码Р《医师执业证书》编码Р通讯地址、邮编及电话Р医师资格级别Р医师资格类别Р执业地点Р执业范围Р纠错原因Р 申请人: 年月日Р申请人所在单位意见Р负责人: 公章Р 年月日Р上级卫生行政部门意见Р负责人: 公章Р年月日Р省级卫生行政部门审核意见Р负责人(签字): 公章Р年月日Р备注:Р经办人(签字):Р年月日Р注:1.本表一式两份,一份存省级卫生行政部门。Р2.“上级卫生行政部门初审意见”一栏,由现工作单位所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的,由个人人事档案存放地所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。Р3.携带《医师资格证书》原件,身份证、毕业证、专业技术资格证书,医师资格证书(以上证书核验原件留复印件)、近期二寸免冠正面半身彩色照片2张。
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