2分;输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得患方同意及签字一处扣2分;非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书扣2分;各种协议书、手术同意书不规范或不恰当扣3分;放弃抢救、自动出院无患方签名或无明确后果告知一处扣2分Р无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历Р围手Р术期Р记录Р10分Р每例手术必须书写术前小结及手术记录,手术记录要在手术后24小时内完成,由术者或第一助手(术者签名)书写; 手术者术前一天应有查看患者记录;手术安全核查记录由手术者、麻醉师及手术巡查护士于手术前共同完成并签名;麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签名;手术清点记录在术后即刻完成;术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成,记录术后患者生命体征情况及术后注意事项;术后连续三天每天至少一次病程记录Р无术前小结及手术前一天术者查看患者记录、非手术者或一助书写的手术记录或无术者签名扣一处2分;无手术安全核查记录扣5分;完成不及时或写错或不规范及缺术后病程记录或记录内容简单一处扣2分;手术记录完成不及时扣5分Р无手术记录或麻醉记录视为不合格病历Р医嘱护理及Р辅助检查Р5分Р医嘱要填写规范、清楚、完整,与病历内容一致;每项医嘱开具或停止应有医师的亲笔签名;输血病历中应有输血前九项检查报告Р医嘱与病历内容不一致一处扣2分;医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1分;医嘱开具或停止无医师签名扣1分;无时间或时间不全或体温单记录漏项一处扣0.5分;已输血病历中无输血前九项检查报告扣2分;缺对诊断治疗有重要价值的报告单扣2分Р书写基本规范Р5分Р各项辅助检查报告要规范明确,病历书写及签名应规范Р检查报告不规范一处扣1分;书写格式不规范或使用非医学术语一处扣1分;各种签字不全一处扣0.5分;排序不规范扣1分;错别字或修改不规范一处扣0.5分Р拷贝导致的严重错误或有涂改及伪造行为为不合格病历Р检查者签名: 总分:
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