高危儿童个案记录表Р 保健编号: Р一、基本情况姓名性别出生日期出生医院联系电话Р住址县街道(乡镇) 路(村) 组号户口:本地、外地、流动、不详Р母亲姓名年龄接触有害物质:无、有本人烟酒嗜好:无、有(量支) 爱人吸烟:有、否Р母亲孕期疾病:贫血、妊娠中毒症、先兆流产、前置胎盘、其它Р孕期食欲:好、中、差孕期反应:轻、中、重孕期共访视次Р二、在院情况Р喂哺情况:母乳喂哺、人工喂养、混合喂养采用:滴管喂哺、奶头喂哺、奶瓶喂哺每日次、每次毫升Р在院健康情况: 出院日期出院体重克Р三、访视结案小结Р出生史:第胎第产预产期足、顺、早、双胎、难Р婴儿出生体重克、身长公分结案时体重克相隔日期天、平均日增重克、共长克Р期间健康和疾病情况Р个案来源: 收案日期: 结案日期: 记录人: Р 高危儿童访视记录表Р保健编号: Р姓名性别实足天数月天访视日期年月日第次访视Р Р一、问询情况Р二、体检情况Р三、指导情况Р四、疾病情况及处理Р喂养方式:母乳、人工、混合Р体温: 精神面色: Р室内卫生:Р喂养时间:定时、不定时Р体重: 身长:Р增加母乳方法:Р母乳量:多、少、无Р哭声: 皮肤:Р哺乳指导:Р牛乳或奶粉: 次/日毫升/日Р五官: 前囟:Р奶具消毒:Р其它食物及量:Р心: 肺:Р口腔、皮肤护理:Р食欲:好、中、差Р腹: 肝脾Р脐部、臀部护理:Р睡眠:安静、哭吵Р脐: 生殖器:Р沐浴、抚触:Р大便: 次/日性状Р骨骼: 畸形:Р保暖:Р其它:Р产伤:Р活动:Р其它:Р其它:Р访视者:Р高危儿童管理登记表Р保健号:Р姓名Р性别Р出生年月日Р家长姓名Р住址及电话Р高危因素Р管理日期Р结案日期Р检查日期Р体检情况Р保健指导内容Р预约日期Р签名Р身高评价Р体重评价Р神经系统Р听力筛查Р视力筛查Р其它检查情况
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