广东省高等学校本科插班生招生体格检查表Р 准考证号:_____________________ Р市____________县(区)____________Р姓名Р性Р别Р出Р年月日Р 生Р婚否Р半身一寸Р脱帽相片Р考生单位盖章:Р文化程度Р民族Р职业Р籍贯Р现住所及通讯处Р原毕业学校或工作单位Р既往病史Р(以上由考生本人如实填写)Р五Р官Р科Р眼Р裸眼Р视力Р右Р矫正Р视力Р右矫正度数:Р医师意见Р(签字)Р眼科Р2耳鼻喉科Р3口腔科Р左Р左矫正度数:Р其他Р眼病Р色觉Р检查Р彩色图案及编码:Р单颜色识别:Р红、绿、紫、蓝、黄Р耳Р听力Р右公尺Р耳疾Р左公尺Р鼻Р嗅觉Р鼻及鼻Р窦疾病Р颜面部Р咽喉Р口腔Р唇腭Р门齿Р Р口吃Р其它Р外Р科Р身长Р 公分Р体重Р 公斤Р皮肤Р医师意见Р签字Р淋巴Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р关节Р平跖足Р其他Р内Р科Р血压Р心率Р(次/分)Р医师意见Р 签字Р发育及Р营养状况Р神经及Р精神Р肺及Р呼吸道Р心脏Р及血管Р腹部器官Р肝Р脾Р其他Р化验检查Р(要附化验单据)Р血Р肝功Р尿Р胸部放射线Р检查Р 医师签字:Р其他检查Р体检结论Р 负责医师签字: (盖章)Р体检医院Р意见Р 体检医院: (盖章)Р复审意见Р 复审单位: (盖章)Р备注Р Р注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。Р 2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。Р Р体检日期:二OO 年月日
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