制度□兽药及生物制品管理制度□Р现场审核意见Р经现场审核验收,认为该单位(个人)所填报的材料真实,符合规定的动物诊疗条件要求。Р 审核人﹙签名﹚: Р年月日Р发证机关意见Р (单位公章)Р 年月日Р许可证编号Р有效期Р年月日至年月日Р备注Р 《动物防疫条件合格证》申请表Р Р 申请人(签章) Р Р申请日期Р中华人民共和国农业部监制Р填写说明Р1.“编号”由审核机关填写。Р编号格式:年份+四位数字顺序号(“+”不用填写,下同)。Р2.“申请人(签章)”由申请人如实填写。没有签章的,加盖法定代表人(负责人)名章。Р3.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写,如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。Р4.“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。Р5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项"□"中划"√"。Р6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。Р编号格式:发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。Р7.本申请表一式两份,用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。Р申请人名称Р法定代表人Р(负责人)Р姓名Р联系电话Р身份证号Р经营范围Р设计生产规模Р经营场所地址Р场Р所Р类Р别Р1.动物养殖场□Р2.动物养殖小区□Р3.种畜禽养殖场(养殖小区) □Р4.动物屠宰场(厂) □Р5.动物屠宰加工场(厂) □Р6.动物隔离场□Р7.动物无害化处理场□Р所Р附Р材Р料Р清Р单Р1.场所地理位置图、各功能区布局平面图Р2.设施设备清单Р3.管理制度材料Р4.动物防疫条件自查表Р审Р核Р人Р意Р见Р□合格。Р□不合格。原因:Р审核人签字(1):Р审核人签字(2):Р年月日Р审Р核Р单Р位Р意Р见Р (盖章)Р 年月日Р动物防Р疫条件Р合格证Р编号Р( )动防合字第( )号Р发证日期Р年月日Р经办人Р发证人
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