国内异地引进水产苗种检疫申请表（样板）

许可证编号Р×××Р监管情况Р有√□无□Р 销售或运输水产苗种信息:×××Р名称Р×××(罗非鱼)苗Р规格Р×××Р数量Р尾Р亲本来源Р×××Р用途Р饲养/销售Р销售日Р×年×月×日Р到达地Р××省××市××县××Р运输方Р铁路/公路/水路等Р运输路线Р×××Р材料Р提交Р情况Р 1.水产苗种生产许可证; 有□无□Р 2.企业营业执照; 有□无□Р 3.身份证复印件; 有□无□Р 4.水生动物预防控制机构出具的疫病监测报告;有□无□Р 5.合法捕捞证明材料(捕获水产苗种的提供) 有□无□Р 6.捕捞记录。(捕获水产苗种的提供) 有□无□Р申请人Р申请承诺Р本人提出申请,并保证提交的申请材料内容真实,如有虚假,愿承担由此造成的一切法律后果。Р申请人:张三(签名盖章)Р×年× 月× 日Р市、县水产苗种检疫审批意见Р(盖章) Р年月日Р注:本表一是两份,一份保存在水产苗种检疫审批机构,一份申请单位留存。Р国内异地引进水产苗种检疫申请表Р 申请日期: 年月日编号: Р申请单位名称Р法定代表人Р联系人Р电话/传真Р具体地址Р水产苗种生产许可证编号Р监管情况Р有□无□Р 销售或运输水产苗种信息:Р名称Р规格Р数量Р亲本来源Р用途Р销售日Р到达地Р运输方Р运输路线Р材料Р提交Р情况Р 1.水产苗种生产许可证; 有□无□Р 2.企业营业执照; 有□无□Р 3.身份证复印件; 有□无□Р 4.水生动物预防控制机构出具的疫病监测报告;有□无□Р 5.合法捕捞证明材料(捕获水产苗种的提供) 有□无□Р 6.捕捞记录。(捕获水产苗种的提供) 有□无□Р申请人Р申请承诺Р 本人提出申请,并保证提交的申请材料内容真实,如有虚假,愿承担由此造成的一切法律后果。Р申请人: (签名盖章)Р年月日Р市水产苗种检疫审批意见Р(盖章) Р年月日Р注:本表一是两份,一份保存在水产苗种检疫审批机构,一份申请单位留存。