西安市生育登记表Р 填报单位: 20 年月日Р妇女信息Р妇女姓名联系电话Р妇女有效身份证件类别居民身份证□护照□其他□Р妇女有效身份证件号码Р妇女出生日期年月日Р妇女婚姻状况□未婚□初婚□复婚□再婚□丧偶□离婚□其它Р妇女户籍所在地省市县(区) 镇(街道) 村(社区) Р妇女现居住地省市县(区) 镇(街道) 村(社区) Р妇女户口性质城镇□乡村□其他□妇女是否独生子女是□否□Р配偶信息Р配偶姓名Р配偶有效身份证件类别居民身份证□护照□其他□Р配偶有效身份证件号码Р配偶出生日期年月日Р配偶婚姻状况□未婚□初婚□复婚□再婚□丧偶□离婚□其它Р配偶户籍所在地省市县(区) 镇(街道) 村(社区) Р配偶现居住地省市县(区) 镇(街道) 村(社区) Р配偶户口性质城镇□乡村□其他□配偶是否独生子女是□否□Р子女信息Р姓名Р性别Р有效证件类别Р有效证件号码Р新生儿信息Р新生儿姓名新生儿性别未知的性别□男□女□Р新生儿身份证号码Р出生时间年月日Р出生地点省市县(区) 医院Р孩次出生政策属性政策内□政策外□未说明政策内外□Р其他信息Р生育登记(申请)时间年月日Р生育登记(申请)属性(见代码表)Р新生儿出生信息登记时间年月日Р生育登记(申请)号码Р备注Р我们夫妻现登记生育第个子女。承诺以上各项信息均属实。如有虚假或隐瞒,愿承担相应的法律责任。Р夫妻签名(按手印): 年月日Р填表人: 联系电话: 填报日期: Р末次月经: 预产期:
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