江西省生育登记服务表Р生育登记:□一孩□二孩编号:Р女方姓名Р联系电话Р身份证号码Р户籍地Р现居住地Р婚姻状况Р□初婚□再婚Р男方姓名Р联系电话Р身份证号码Р户籍地Р现居住地Р婚姻状况Р□初婚□再婚Р子女情况Р夫妻双方现有_男_ _ _女(填写子女数量)Р目前孕育情况Р□未怀孕□已怀孕( 周) □已分娩(补办)Р 登记承诺:我们夫妻自愿进行生育登记,保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实,且无遗漏,如有不实或者遗漏,愿意承担相应法律责任。Р双方签名或盖章(手印) 年月日Р委托代办(代办人填写):受、夫妻委托,代为办理生育服务证,对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责,如有不实,愿承担相应法律责任。Р 代办人(签字): 身份证号码: Р与委托人关系: Р 年月日Р核实情况:Р 登记单位(公章) Р经办人Р联系电话Р登记时间年月日
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