江苏省散文学会入会申请表姓名笔名性别(照片)民族出生年月年月日党派户籍所在地省(区、市)县(市)文化程度所属地级市作协加入地级市作协会员时间何时从事文学编辑(组织)工作主要从事何种文学样式工作单位及职务职称通讯地址邮编固定电话移动电话电子信箱主要工作经历起止年月在何处工作及职务入会人签名介绍人推荐意见签字盖章签字盖章填表日期:出版或发表的主要作品情况自年开始发表作品,创作共计万字,独立创作并结集出版文学专著本。出版时间体裁作品名称字数印数出版社、刊物或文学网站备注从事文学工作综述或获奖情况批准意见经江苏省散文学会主席团审议批准。(签名盖章)入会日期:会员证号:说明:1、“所属地级市作协”栏,请注明所属地级市作协,省直单位、解放军、高校也请在此栏注明。2、发表作品情况中的“备注”需填写:⑴发表纸质个人文学作品集请注明CIP数据核字号;⑵网络作品请注明点击量和可查询点击量的有效网络地址;⑶影视作品请注明首播单位;⑷翻译作品请注明原作者姓名、国籍及语种;⑸合著作品请注明合著者姓名;⑹自费出版作品请注明“自费出版”。3、发表作品和获奖情况不够填写可另附纸。注意:1、请将此表格打印,在签处签名、盖章处盖章。2、此表格纸质版请邮寄至:连云港市海州区解放东路29号利华城市花园花园A2-2-602,另请将电子版发到散文学会电子邮箱:jssswxh@联系人:吴向杰13675293399QQ群:146101560
全文预览