在默认容量充足的前提下, 需要采取加用强心药物改善心肌顺应性等治疗措施, 通过改变心功能曲线位点增加CO;强心治疗后需回到容量状态评估, 即CVP或DIVC评估节点, 决定进一步的治疗方案。当Pcv-a CO2≤5 mm Hg时, 提示提升流量不能改善组织灌注, 此时需进一步参考氧代谢平衡情况决定下一步治疗方案, Scv O2可作为进一步评估氧供氧耗平衡情况的指标。当Pcv-a CO2≤5 mm Hg、Scv O2≥70%时提示乳酸增加可能非缺血缺氧性乳酸增加, 提升CO不能改善乳酸增加, 此时治疗上可加用血管活性药物, 注意病因治疗如抗感染、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 等;当Pcv-a CO2≤5 mm Hg、Scv O2<70%时, 提示机体氧供氧耗存在不匹配的情况, 但通过增加CO并不能改善乳酸, 治疗上可考虑进一步降低氧耗(如加强镇静镇痛、低温治疗) , 或者提升血红蛋白水平增加氧供。以上治疗干预后都需要重新回到评估乳酸情况的节点, 再决定下一步的治疗方案。当然临床情况错综复杂, 本流程可能仅覆盖重症循环血流动力学障碍患者中的60%~80%。流程中CVP/DIVC/ΔIVC作为评估容量目标的指标受很多因素影响, 并非所有情况都能反映患者的容量状态, 在不同的病理生理改变情况下其存在各种局限性。例如在围心脏压力(腹内压、胸内压等) 增加、右心功能不全或左心舒张功能不全等情况下可能导致CVP/DIVC/ΔIVC对容量状态或容量反应性的判断不准确, 此时可以根据临床病理生理改变的本质选择其他合适的指标进行替代。Р综上所述, 基于早期识别和鉴别休克类型的诊断流程以及乳酸、CVP、Pcv-a CO2、Scv O2阶梯性应用理念的休克治疗目标流程(图1、2) , 将有助于基层重症休克患者的临床管理。
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