普通门诊转来留观者(1)由转入科室写好门诊病历,提出初步诊断意见及留观注意事项,并将患者护送到急诊科。(2)但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历。(3)由急诊分诊台根据其临床表现,分配给相应科室接诊。Р 3、急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后,必须重新询问病史,全面检查,并提出初步诊断,写出留观处方。Р 4、留观病历,每天应有病情记录,如有病情变化时,必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。Р 5、留观患者应有三级医师查房记录,若病情疑难复杂,应及时请相关科室会诊,并有会诊记录。Р 6、留观病历最后转归(如住院、回家、死亡)应有记录。Р 7、危重患者转住院,应有专人护送,并需当面床头交接班。Р 8、留观出院者带药一般不超过三天,急诊休息证明一般不超过七天。Р 9、死亡病历一律留院保存,不得流失或外借。Р门诊病历要求Р1、病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、药物过敏史等项填写清楚,年龄不能写成“成”。门诊病历应由接诊医师在患者就诊时完成。Р 2、初诊格式Р(1)X科、X年X月X日(急、危、重病患者应注明时、分)Р(2)主诉:患者本次就诊的主要症状(体征)及其持续时间。Р(3)现病史:要重点突出(包括本次患者的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况及疗效)。Р(4)既往史、个人史、家族史等(要求简要记录与本次疾病有关的病史或其他有意义的病史)。Р(5)体格检查:包括一般情况和重要脏器的检查,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断阴性体征。Р(6)或实验室及其他辅助检查会诊记录。Р(7)诊断:如暂不能明确,可在病名后加“?”。Р(8)处理意见:A、治疗方法记录应分行列出,药品应记录药名、剂量、用法,以及用药时间;需做过敏实验者应注明。B、进一步检查措施或注意事项。Р(9)诊治医师应签名于右下方,需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。
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