药物过敏史等。急诊病历记录时间到分钟。门诊病历的书写要求初诊纪录:应包括时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名。复诊纪录包括就诊时间、科别、主诉、病逝,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名。抢救危重患者时应书写抢救纪录,收入急诊观察室的应书写观察记录。体格检查是医生利用自己的感觉器官或借助于简单的工具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等)对病人进行整体、系统的检查,从而发现疾病所引起的一些病态变化。体格检查的基本方法有五种:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。要想熟练地掌握和运用这些方法,并使所获得的检查结果具有可靠的诊断价值,检查者必须具备丰富的医学理论知识和临床实践经验,具有对所收集资料进行鉴别、综合、分析的能力,才能做到。1.视诊2.触诊3.叩诊4.听诊5.嗅诊(1)视诊内容1)全身状况2)局部状况(2)视诊注意事项1)自然光线下进行。2)正、侧面观察。3)对特殊部位需用某些仪器检查。触诊的方法1)浅部触诊法2)深部触诊法?①深部滑行触诊法?②双手触诊法:?③深压触诊法?④冲击触诊法:注意事项1)触诊嘱病人怎样配合,检查时手要温暖轻柔,用力要适中。2)检查前准备3)注意体位,转移病人注意力,嘱病人4)手脑并用叩诊的方法1)直接叩诊法2)间接叩诊法叩诊的注意事项1)轻重适宜2)两侧对称3)按一定顺序叩诊音清、鼓、过清、浊、实1)直接听诊法2)间接听诊法?1)听诊时环境要安静、温暖、避风。?2)听诊前首先应检查听诊器的耳件方向是否正确,管腔是否通畅,胶管是否破裂或漏气。?3)应用合适体件?4)不能隔衣听诊,避免体件与衣服摩擦而产生附加音。?(1)嗅诊方法?(2)异常气味及临床意义1)呼吸气味浓烈酒味、刺激性大蒜味、烂苹果气味、氨味、腥臭味2)汗液味酸性汗味、狐臭味3)痰液味血腥味、恶臭味4)脓液味恶臭味
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