国有划拨土地使用权转让/抵押申请表Р编号Р申请人Р法定代表人Р身份证号Р (盖章)Р(盖章)Р(盖章)Р委托代理人Р联系电话Р身份证号Р通讯地址Р邮政编码Р房地产座落Р Р宗地号Р房地产名称Р房地产权证号Р(土地使用证号)Р建设用地Р批准书号Р用地规划Р许可证号Р工程规划Р许可证Р土地出让Р合同号Р查封(预查封)Р情况Р抵押情况Р(他项权利证书号)Р办理的业务(打“√”选择): □国有划拨土地使用权转让□国有划拨土地使用权抵押Р其它需要说明的情况和事项:Р申请人承诺:Р本表填报内容及提交所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假,承办机关可终止承办程序;如因申请人提供的资料的内容虚假而引致的法律责任,概由申请人承担,与承办机关无关。Р若有书面材料需通知申请人的,可按本表填写的通讯地址邮寄送达。Р 申请人:(签章) Р 代理人: Р 年月日Р受理人: 年月日
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