免除知情同意书申请表

免除知情同意书申请表Р项目名称Р申请科室Р项目负责人Р申办单位Р组长单位Р注: 对于以下两种情况之一,伦理专委会可以批准免除知情同意。但是,请注意:免除知情同意,伦理委专委会也可以要求研究者向受试者提供研究告知信息。Р1. 利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究,申请免除知情同意Р□Р本研究使用的病历或生物标本是以往临床诊疗中获取的。Р请说明:Р□Р本研究对受试者的风险不大于最小风险最小风险(Minimal Risk):指试验中预期风险的可能性和程度不大于日常生活、或进行常规体格检查或心理测试的风险。Р。Р请说明:Р□Р免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不利的影响。Р请说明:Р□Р受试者的隐私和个人身份信息得到保护。Р请说明:Р□Р若规定需获取知情同意,研究将无法进行(病人有权知道其病历/标本可能用于研究,其拒绝或不同意参加研究,不是研究无法实施、免除知情同意的证据)。Р请说明:Р□Р本研究不利用病人/受试者以前已明确地拒绝利用的医疗记录和标本。Р□Р利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究,已无法找到该受试者,且研究项目不涉及个人隐私和商业利益的。Р2. 研究病历/生物标本的二次利用,申请免除知情同意Р□Р生物样本捐献者已经签署了知情同意书,同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的。Р请说明:Р□Р本次研究符合原知情同意的许可条件。Р请说明:Р□Р受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。Р请说明:Р研究承诺:本研究项目不涉及个人隐私和商业利益,样本及相关信息仅用于本项目研究。Р项目负责人签名日期