情况Р增加的大型医用设备Р减少的大型医用设备Р特殊医疗技术项目开展情况Р开展情况Р备注:医生的执业范围要同医师执业证书保持一致,大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备,以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。要按照本年度实际情况填写,没有上述情况填无,本页不够可续页。Р装订线Р4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况(若内容较多可另附页)Р装订线Р5. 校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及Р卫生技术人员违法违规执业及其处理情况(若内容较多可另附页)Р医疗机构名称(公章)Р本年度发生医疗民事赔偿(补偿)情况Р卫生技术人员违法违规执业及其处理情况Р备注:要按照本年度实际情况填写,没有上述情况填无,本页不够可续页。Р装订线Р6.有效的医疗废物交接(处置)协议复Р7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表Р姓名Р性别Р年龄Р职务/职称Р专业Р科室Р执业类别/范围Р执业(职称)证书号Р胸牌号码Р装订线Р注:1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师(护士)执业证书者,填写职称证号。Р装订线Р8.授权委托书Р委托单位(人):Р(自然人须注明姓名、性别、身份证号码)Р法定代表人(或负责人): 职务: Р受委托人(基本情况):Р姓名: 性别: 身份证号码:Р工作单位: 职务: 联系电话:Р姓名: 性别: 身份证号码:Р工作单位: 职务: 联系电话:Р现委托上述受委托人在我(单位)申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中,作为我方代理人。Р代理人的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请,代为提交申请材料,代为签收法律文书,代为陈述申辩,代为承担听证、复议等事项;Р Р委托单位(盖章): Р 法定代表人/委托人(签名): Р受委托人(签名): Р年月日Р装订线Р委托人及受委托人身份证明复印件(双面)
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