医疗机构执业许可证更换申请书Р医疗机构第一名称Р医疗机构地址Р法定代表人或主要负责人Р (签章)Р许可证原起止日期Р从年月日起至年月日Р年度校验情况Р校验结论Р合格/不合格Р校验时间Р年月日Р申请Р单位Р(盖章)Р Р申请日期Р年月日Р受理编号Р晋卫审[ ] 号Р联系人Р联系电话Р上级主管Р部门意见Р(盖章)Р年月日Р领证人Р签字: 日期:Р项目:医疗机构执业许可(到期换证)Р项目依据:《医疗机构管理条例》;《医疗机构管理条例实施细则》Р申报材料:一式两份,A4纸装订,复印件加盖申请单位公章Р1.《医疗机构执业许可证》更换申请书;Р2. 医疗机构执业许可证正本、副本原件;Р3. 医疗机构执业许可证正本、副本复印件;Р4. 诊疗科目需具体到二级科目的应提交《医疗机构诊疗科目申报表》。
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