附件1部分60周岁以上烈士子女信息采集表

军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员Р27是否享受低保待遇:□是□否Р28是否享受五保待遇:□1是□2否Р29联系电话Р负责人: 填表人: 填表日期: 年月日Р部分60周岁以上错杀平反人员子女信息采集表Р行政区划代码:Р填表单位:Р01姓名Р02性别Р□1男□2女Р03民族Р照片Р04身份证号码Р05出生日期Р年月日Р06户口类别Р□1农村□2城镇Р07户口簿上住址: 省市县(区) Р08实际居住地址: 省市县(区) Р09牺牲者姓名Р10牺牲时间Р年月日Р11批准平反时间Р年月日Р12与牺牲者关系Р□1父子□2父女□3母子□4母女Р13是否为持证人Р□1是□2否Р14证书编号Р15健康状况:□1良好□2一般□3差Р16生活状况:□1良好□2一般□3差Р17婚姻状况:□1未婚□2已婚□3离异□3丧偶Р18就业情况: □1在职□2离退休□3失业□4失业无工作Р19家庭情况:家庭人口人,其中,①18岁(含)以下人②60岁(含)以上人Р20医疗保障方式:□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗报销□4商业报销□5无Р21养老保障方式:□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老报销□4商业报销□5无Р22住房情况:①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积: ㎡,房屋间数: 间③是否危房□1是□2否Р23是否属于孤老:□1是□2否Р24劳动能力:□1具备□2部分丧失□3完全丧失Р25是否具有其他优抚对象身份□1是□2否Р26如第25项选择“是”,请选填以下项目:□残疾军人□残疾公务员□伤残人民警察□伤残民兵□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员Р27是否享受低保待遇:□是□否Р28是否享受五保待遇:□1是□2否Р29联系电话Р负责人: 填表人: 填表日期: 年月日