部分烈士（含错杀被平反人员）子女信息采集表.doc

部分烈士(含错杀被平反人员)子女信息采集表Р行政区划代码: Р填表单位:Р01姓名Р02性别Р□1男□2女Р照片Р03 民族Р04出生日期Р年月日Р05身份证号码Р06户口类别Р□1农村□ 2城镇Р07户口簿上住址: 省市县(区) Р08实际居住地址: 省市县(区) Р09牺牲者身份Р□1烈士□2错杀平反人员Р10牺牲者姓名Р11牺牲时间Р 年月日Р12批准烈士(平反)时间Р 年月日Р13与牺牲者关系: □1父子□2父女□3母子□4母女Р14是否为持证人Р□1是□2否Р15证书编号Р16健康状况:□1良好□2一般□3差Р17生活状况:□1良好□2一般□3差Р18婚姻状况: □1未婚□2已婚□3离异□4丧偶Р19就业情况:□1在职□2不在职Р20家庭情况:家庭人口人,其中,①18岁(含)以下人②60岁(含)以上人Р21医疗保障方式:□1新型农村合作医疗□2城镇居民基本医疗保险□3城镇职工基本医疗保险□4商业保险□5无Р22养老保障方式:□1新型农村养老保险□2城镇居民养老保险□3城镇职工基本养老保险□4商业保险□5无Р23住房情况:①房屋性质□1自有□2承租□3寄住②房屋面积: ㎡,房屋间数: 间③是否危房□1是□2否Р24是否属于孤老Р□1是□2否Р25劳动能力□1具备□2部分丧失□3完全丧失Р□1良好□2一般□3差Р26是否具有其他优抚对象身份:是□否□Р27如第26项选择“是”,请选填以下项目:□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□享受定期抚恤烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员Р28是否享受低保待遇:是□否□Р29是否享受五保待遇:是□否□Р30联系电话Р负责人: 填表人: 填表日期: 年月日