宝鸡市生育登记服务表Р(申请□代办□补办□) 登记日期: 年月日编号:Р女方姓名Р民族Р电话Р孩次Р1孩□ 2孩□Р身份证号码Р婚姻状况Р未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶□Р户籍地Р 省市县(市、区) Р现居住地Р 省市县(市、区) Р户口性质Р农业□非农□其他□妇女是否独生子女是□否□Р男方姓名Р民族Р电话Р身份证号码Р婚姻状况Р未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶□Р户籍地Р 省市县(市、区) Р现居住地Р 省市县(市、区) Р子Р女Р情Р况Р家庭现Р有子女Р子女数个,其中男: 个、女: 个Р姓名Р性别Р证件名称Р证件号码(无证件的填写出生时间)Р新生子女Р妇女孕育情况Р预产期( 年月日)Р登记承诺:我们系合法夫妻,现登记生育第个子女,保证以上所述内容完全属实,如有不实或者遗漏,愿意承担相应法律责任。Р双方签名或盖章(手印) 年月日Р委托代办(代办人填写):受、夫妻委托,代为办理生育登记,对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责,如有不实,愿承担相应法律责任。Р代办人(签字): 电话号码: Р身份证号码年月日Р 经办人Р姓名:Р联系电话:Р登记机关Р (签章) 年月日Р注:1.无身份证的,应提供其他有效证件,如护照、军官证。Р 2.此表一式三份,一份粘贴在《宝鸡市孕产妇保健手册》,一份存入镇(街道),一份存入村(社区)档案。Р 3.编号规则:年度(4位)+县区代码(2位)+镇(街道)代码(3位)+村(社区)代码(3位)+顺序号(3位),其中县区、镇(街道)、村(社区)的代码为行政区划代码。
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