附件1:Р农村(城市)留守儿童委托监护责任确认书Р留守儿童情况Р姓名Р性别Р公民身份Р号码Р就读学校Р现居住地Р留守儿童父母情况Р父亲姓名Р公民身份Р号码Р联系电话Р母亲姓名Р公民身份Р号码Р联系电话Р当前务工Р地点Р受委托监护人情况Р姓名Р公民身份Р号码Р联系电话Р与留守儿童的关系Р现居住地Р委托监护Р期限Р本人(受委托监护人姓名)受(监护人姓名)委托,担任(儿童姓名)的受委托监护人,并自愿接受乡镇人民政府(街道办事处)和村(居)民委员会的的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由(监护人姓名)与本人协商确定。现对上述情况予以确认。Р受委托监护人:(签字) 时间: 年月日Р监督人(盖章): 村居民委员会时间: 年月日Р填表证明人(签字): 时间: 年月日Р注:此表一式叁份,监护责任人一份,镇(办)一份,区民政局一份。
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