业病的,应写明接触有毒有害作业的过程。申请事项一栏主要记述本次申请的目的。申请人为个人的应当在表格下方签名,申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。授权委托书(法人或其他组织授权委托用)上海市闵行区人力资源和社会保障局:关于劳动者工伤认定一案,依照法律规定,特委托同志(工作单位,联系电话)为我方的委托代理人。上述委托代理人的委托权限如下:提交工伤认定申请材料;代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项;签收相关工伤认定法律文书;办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为,委托人均予承认,并承担相应的法律责任。本单位确认送达文书的地址:。委托人:(盖章)受委托人:(签名)年月日粘贴受委托人身份证(正面)粘贴受委托人身份证(反面)注:委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的,应删除委托权限中的相应内容;如认为需要增加其它特别授权内容的,应在空白处具体写明。受伤害人员情况自述表(本表必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写)受伤害人姓名身份证号码事故发生时间年月日时事故发生地点事故发生的原因及经过受伤部位初诊医院初诊时间年月日时诊断医院诊断结果受伤害人承诺上述填写内容反映真实情况,并对其真实性负责。受伤害人签字单位盖章签字日期年月日授权委托书(受伤害人员填写)上海市闵行区人力资源和社会保障局:关于劳动者工伤认定一案,依照法律规定,特委托为我方的委托代理人。上述委托代理人的委托权限如下:提交工伤认定申请材料;代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项;签收相关工伤认定法律文书;办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为,委托人均予承认,并承担相应的法律责任。委托人:(签名)受委托人:(签名)年月日注:委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的,应删除委托权限中的相应内容;如认为需要增加其它特别授权内容的,应在空白处具体写明。
全文预览
