附表4：中山大学肿瘤防治中心医用耗材相关不良事件报告表.doc

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附表4: 中山大学肿瘤防治中心医用耗材相关不良事件报告表Р科室: NO:Р产品名称Р型号Р生产厂家Р进口产品Р进口注册证文号Р国产Р生产许可证文号Р注册证文号Р代理公司Р经营许可证文号Р销售联系人Р联系电话Р价格Р年使用量Р发生不良事件经过及初步原因Р科室负责人签名: 年月日Р物流科意见Р科室负责人签名: 年月日Р医务处(质控、控感、护理)意见Р科室负责人签名: 年月日Р中心医用耗材管理委员会主任或副主任意见Р签Р签名: 年月日

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