基本医疗保险关系转移接续联系函Р(此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构)Р编号:(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号)Р转出地经办机构名称:Р原在你处的参保人员,因流动就业等原因,现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥,请按相关规定办理转移手续。Р参保人员信息Р姓名Р性别Р年龄Р联系电话Р社会保障号Р(公民身份号码)Р户籍类型①Р□居民Р□农业□非农业Р□台港澳□外籍Р现参加的基本医疗保险类型Р□职工医保□城镇居民医保□新型农村合作医疗□城乡居民基本医保□其他(请说明)Р是否需要转移个人账户Р□是□否Р转入地社会保险经办机构信息Р开户全称Р开户银行行号Р开户银行Р银行账号Р机构地址Р邮政编码Р行政区划代码Р经办人(签章): 转入地社会保险经办机构名称(章):Р联系电话: 日期: 年月日Р注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。Р②本函一式两联。一联发给转出地经办机构,一联转入地经办机构留存。
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