经审核认定的医师资格信息修改(补录)申请表Р姓名Р 张三Р性别Р男/女Р粘贴小二寸Р白底免冠Р彩色照片Р出生日期РXXXX.XX.XXР民族РX族Р毕业学校РXX学校Р学历及专业РXX学历、专业Р身份证号码РXXXXXXXXXXXXXXXXXXР通讯地址РXX省XX市XX区XX路XX号Р邮政编码РXXXXXXР联系电话Р13000000000Р取得医学专业技术职称的时间РXXXX.XX.XXР现执业机构РXX单位Р申请内容Р(请打勾)Р□医师资格信息补录□其他Р□变更身份证号码□变更姓名Р需修改的错误内容Р修改后正确的内容Р工作经历Р起止年月Р单位Р技术职务Р从事何专业技术工作Р证明人РXX.XX月РXX单位РXXXXРXXXXРXXXР原医师资格级别: □执业医师□执业助理医师Р原医师资格类别: □临床□中医(含民族医、中西医结合医)Р□口腔□公共卫生Р原医师资格证书编码:Р 申请人签名: 年月日Р单位意见Р(请盖章并签字)Р负责人: Р公章Р年年月日Р设区市卫生计生委意见Р(请盖章并签字)Р负责人:Р 公章Р年月日Р省级卫生计生行政部门意见Р负责人:Р公章Р年月日
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